一、胃肠外营养(TPN)

　　亦称静脉营养,指通过静脉途径给予适量的蛋白质、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素,以达到营养治疗的一种方法。它可提供足够的热量、各种营养物质,减少体内蛋白质的消耗,促进康复及生长发育,氮正平衡,伤口愈合和体重增加。

　　(一)补给途径

　　1.浅静脉营养:通常仅适用于不超过2周的短期胃肠外营养,或较长期输入接近等渗的营养液(氨基酸-髙浓度葡萄糖-脂肪乳剂系统)。若输入超过25%葡萄糖液,最宜选择右侧颈内静脉插管。

　　2.深静脉营养:长时间静脉营养,选择颈内静脉、颈外静脉或锁骨下静脉向上腔静脉插入硅胶管。

　　(二)常用的静脉营养液

　　1.葡萄糖液:是最基本的能源底物,成人日需约400g(不超过600g),不可输注过量过快宜掺合占热量30%~50%的脂肪乳剂,称双重能源供应。另外,为了提高葡萄糖的利用率促使其转化为肝糖原,可加用胰岛素。

　　2.脂肪乳剂:重要的能源底物,多用长链脂肪乳剂(10%LCT)、脂肪甘油三脂(MCT),按1:1配制成的混合脂肪乳剂。若仅为补充必需氨基酸,每周滴注20%LCT1~2次即可。

　　3.复方氨基酸:含有人体合成蛋白质所必需的8种氨基酸及部分非必需氨基酸,且富含合成蛋白质最活跃的支链氨基酸,为最理想的氮源。

　　4.无机盐:多用10%NaCl、10%葡萄酸、25%MgSO₄;供磷则用含磷钾及磷酸二钠的安达美。

　　5.微量元素:禁食超过1月者,每日静脉营养液中添加1支含铁、铜、锌、氟、碘等成人日需量的复方制剂。

　　6.维生素:用每支能供给成人日需量的复方制剂,如水乐维他含水溶性维生素B1,B2,B6，B12,C及叶酸、泛酸、烟酰胺。

　　全营养混合液中氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比是2:1:1或2:1:0.5或1:1:1,葡萄糖最终浓度为10%~20%,供“三合一”静脉滴人。同时营养液pH偏低、渗透压偏高,输注时不许空气进入袋内。全营养混合液里不得加入其他药。

　　(三)适应征

　　1.无法有效进食或消化吸收障碍:如高位高流量小肠瘘、短肠综合征、恶性肿瘤化疗期间胃肠反应明显、克罗恩病及溃疡性结肠炎所致严重腹泻等。

　　2.消化道营养不能满足机体需要:大面积烧伤、严重感染、重度营养不良患者的术前准备及术后支持、各种需长期补液的慢性消耗性疾病。

　　3.特殊病情:如急性肾功能衰竭病人若肝功能尚好,静脉输人8种必需氨基酸,通过体内蛋白质合成,可减轻氮质血症和高钾血症;重型胰腺炎采用静脉营养,常有利于恢复。

　　(四)并发症

　　胃肠外营养可造成多种并发症,有时甚至可造成较为严重的并发症,因此,应熟悉这些并发症发生的原因,采取预防措施以减少和防止并发症的发生。

　　1.导管并发症:

　　(1)中心静脉置管的操作失误可导致气胸、血胸和神经损伤等,熟悉解剖关系和掌握正确的穿刺技术是避免该类并发症发生的关键；

　　(2)经周围静脉输注高渗性液体可造成血栓性静脉炎,因此应注意选用适当的输液浓度和速率;

　　(3)细菌经污染的营养液、导管的窦道和其他途径侵入导管造成导管败血症,病人可表现为间歇性或持续性的寒战和发热,应采取的防治措施有严格无菌操作、拔除导管并对营养液、导管和血标本进行细菌培养。

　　2.代谢并发症:由于输入营养素的总量、比例和速率的失调以及机体的代谢异常等诸多因素可造成多种代谢并发症。

　　(1)输注葡萄糖的浓度较高、速率过快以及应激状态或糖尿病使糖耐量下降可造成高血糖甚至高渗非酮性昏迷,因此应将葡萄糖的输注速率控制在0.5g/(kgxh)以内,采用脂肪和葡萄糖双能源供能以减少葡萄糖的用量,并根据病人的糖耐量情况适当地补充胰岛素;

　　(2)高脂血症多见于脂肪乳剂输注速度过快、肝功能不全和代谢异常的病人,控制脂肪乳剂输注的量和速度是防治的关键,尤其是肝功能不全或严重感染等脂代谢异常的病人;

　　(3)电解质和酸碱平衡失调是由于治疗过程中未能及时检测和调整所致,补充不足可造成微量元素和维生素的缺乏,严密的监测、及时的调整和适量的补充是防治该类并发症的关键。

　　3.消化系统并发症:非蛋白热量供给过多和长期胃肠外营养导致的胃肠道激素减少可造成肝功能异常、肝脂肪变、胆汁淤积和胆石症;此外,长期胃肠外营养和谷氨酰胺的缺乏可造成肠黏膜萎缩、肠道屏障破坏、细菌易位和肠源性感染。因此,适度补充热量和谷氨酰胺以尽早转为肠内营养可防治该类并发症的发生。

　　二、胃肠内营养

　　肠内营养的方式符合生理现象,对于维护肠黏膜的结构和功能以及防止肠道细菌易位具有重要作用,此外还具有并发症少、应用方便和费用低的特点。

　　(一)补给途径

　　肠内营养的最佳途径是口服,对于不能口入进食的病人可采用管饲的方法。常用的管饲方法有:鼻胃或鼻十二指肠管饲、胃造口和空肠造口。管饲输注的方式包括间歇输注和连续输注。应根据循序渐进的原则和病人的反应来调整膳食输注的速率、浓度和总量。

　　(二)营养液

　　1.多聚膳:适用于消化吸收功能良好的患者。

　　2.单体膳:亦称要素饮食,适用于消化功能不全,而吸收尚可的患者。

　　要素饮食具有下述特点:

　　(1)不需消化或稍经消化即可吸收利用。

　　(2)对胃肠道刺激小,不会引起消化液,尤其是胰液分泌增加。

　　(3)能使肠内细菌减少和菌群改变。

　　(4)无粪渣,有利于肠道休息及清洁,使用3周后应加用纤维素以防便秘。

　　要素饮食黏度低,最宜细硅胶管管饲。适应征同静脉营养,但患者至少要有100cm的功能空肠和150cm的回肠,最好保存健全的回盲瓣及部分结肠。

　　(三)并发症

　　要素饮食可能产生的并发症有导管机械并发症、胃肠并发症、代谢并发症。胃肠道症状主要为恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻,大多因滴注过速或短期内浓度增加过速所致。